غربالگری سه ماهه سوم (از هفته 28 تا زمان زایمان)

تست های آزمایشگاهی مورد استفاده در این هفته ها عمدتا به منظور آماده سازی های لازم برای تولد یک نوزاد سالم انجام می شوند. در ادامه به چند تست خواهیم پرداخت که ممکن است در سه ماهه سوم انجام شود. ممکن است برخی از این آزمایشات در اوایل بارداری انجام شده باشند، با این وجود ممکن است در سه ماهه آخر بارداری نیز تکرار شوند. همچنین ممکن است برخی از این آزمایشات به برخی خانمها ارائه شوند در حالی که برخی دیگر فقط در موارد خاصی پیشنهاد شوند.

آزمایشات

غربالگری استرپتوکوک گروه B

استرپتوکوک گروه B  (GBS)  باکتری هایی هستند که به عنوان بخشی از فلور طبیعی واژن و نواحی گوارشی حدود 25٪ از خانم ها وجود دارند. استرپتوکوک گروه B  متفاوت است از استرپتوکوک گروه A که عامل بروز عفونت استرپتوکوکی گلو می شود.

GBS جز در مواردی که هنگام زایمان در واژن وجود داشته باشد، معمولاً مشکلی به وجود نمی آورد. آلودگی به GBS می تواند در حالت زایمان تا رحم، مایع آمنیوتیک، مجاری ادراری و هر نوع برش ناشی از سزارین گسترش یابد. هنگام زایمان ، هنگامی که کودک از کانال زایمان عبور می کند ممکن است این باکتری ها را استنشاق کند یا به صورت دهانی آنرا وارد بدن خود کند.

نوزادان آلوده ممکن است 6 ساعت پس از تولد یا با تاخیری 2 ماهه علائم این عفونت را بروز دهند. کودک مبتلا در صورت عدم درمان ممکن است دچار سپتیک، ذات الریه، کری یا کوری شود یا در او درجات مختلفی از ناتوانی جسمی و یادگیری ایجاد شود.

مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) برای داشتن یک ارزیابی بهتر از خطر آلوده شدن نوزاد زنان باردار در هنگام زایمان توصیه می کنند که تمام خانم های باردار طی هفته های 35 تا 37 بارداری از نظر ابتلا به GBS تحت آزمایش قرار گیرند. برای این کار از واژن و رکتوم مادر نمونه برداری می شود و در طی 24 تا 48 ساعت آزمایشگاه می تواند تعیین کند که آیا فرد مورد آزمایش باکتریهای استرپتوکوک گروه B  مبتلاست یا خیر. اگر زن بارداری به این باکتری مبتلا باشد یا اگر زن بارداری بدون انجام این آزمایش زایمان کند، توصیه می شود در طی زایمان آنتی بیوتیک های این باکتری را به صورت داخل وریدی دریافت کند.

GBS ممکن است در طول دوران بارداری در واژن خانم باردار حاضر و غایب شود، لذا انجام آزمایش GBS در اوایل بارداری مفید نیست و نموی تواند تعیین کند آیا آن خانم در هنگام زایمان GBS دارد یا خیر و نمی تواند خطر انتشار GBS به کودک را در طول زایمان ارزیابی نماید. در نتیجه این آزمایش فقط در اواخر بارداری - یعنی بین هفته 35 تا 37 - مفید است. همچنین اثبات نشده است که مصرف آنتی بیوتیکهای خوراکی توسط مادر قبل از زایمان در جلوگیری از ابتلای نوزاد به GBS مؤثر است.

شمارش کامل خون (CBC) 

شمارش کامل خون (CBC) آزمایشی است که سلولهای موجود در گردش خون را ارزیابی می کند. در مایعی به نام پلاسما خون سه نوع سلول معلق هستند شامل: گلبول های قرمز (RBCs)، گلبول های سفید (WBCs) و پلاکت ها (PLT). ممکن است قبل از بارداری - در صورت امکان -، در ابتدای بارداری و یک یا چند بار در دوران بارداری به منظور شناسایی و جلوگیری از بروز مشکلات، آزمایش شمارش کامل خون (CBC) انجام شود. نتایج دفعات اول این تست را می توان با نتایج بعدی مقایسه کرد و به دنبال تغییراتی گشت که می توانند علامت یک مسئله بهداشتی باشند.

• گلبولهای قرمز حاوی هموگلوبین - پروتئینی که رنگ قرمز را به خون می دهد - هستند. هموگلوبین به اکسیژن موجود در ریه ها متصل می شود، آن را در بدن حمل می کند و در مجاورت سلول ها و بافت ها رها می کند. هموگلوبین یک زن در دوران بارداری باید اکسیژن را برای تأمین نیازهای خودش و جنین خود به حد کافی منتقل کند. اگر مقدار گلبولهای قرمز و یا هموگلوبین یک زن باردار کافی نباشد، گفته می شود که او کم خون است.

بسیاری از زنان باردار نوعی کم خونی را تجربه می کنند. کم خونی خفیف می تواند در فرد احساس خستگی و ضعف ایجاد کند، حال آنکه کم خونی شدید در یک زن باردار می تواند باعث شود جنین اکسیژن خیلی کمی مصرف کند و همین امر مانع از رشد طبیعی جنین می شود.

همه خانم ها هنگام زایمان مقدار کمی خون از دست می دهند. این مسئله معمولاً مشکلی ایجاد نمی کند، با این حال حتی از دست دادن مقدار کمی خون می تواند برای خانم های کم خون مضر باشد. ممکن است پزشک معالج بهداشت و درمان بخواهد سطح هموگلوبین موجود در خون زن باردار را قبل از زایمان بداند تا تأثیر احتمالی از دست دادن خون مورد انتظار هنگام زایمان را ارزیابی کند.

• گلبول های سفید خون در محافظت از بدن در برابر عفونت ها و همچنین دیگر عملکردهای ایمنی کمک می کنند. ارزیابی WBCs یک زن در دوران بارداری می تواند به تشخیص عفونت ها کمک کند و از این طریق قبل از ایجاد مشکلات سلامتی جدی در مادر یا کودک، می  توان آن عفونت را درمان و مرتفع نمود.

• پلاکت ها قطعات سلولی خاصی در خون هستند که به تشکیل لخته ها برای جلوگیری از خونریزی کمک می کنند. زنانی که پلاکت کمی دارند یا پلاکت هایی دارند که به درستی برای تشکیل لخته عمل نمی کنند، در هنگام زایمان در معرض خطر خونریزی خطرناک هستند. ممکن است برای تعیین گزینه های درمانی در صورت شناسایی مشکل پلاکت به آزمایش های بعدی نیاز شود.

غربالگری آنتی بادی سلولهای قرمز خون (RBC)

از این تست برای تعیین گروه خون یک خانم باردار استفاده می شود، یعنی برای تعیین اینکه آیا گروه خون او A ، B ، AB یا O است و اینکه آیا Rh مثبت است یا Rh منفی. یک زن باردار باید از گروه خونی خود اطلاع داشته باشد. [برای اطلاعات بیشتر در مورد نحوه انجام این تست، به لینک تعیین گروه خون مراجعه نمایید.]

تعیین گروه خون به ویژه در دوران بارداری بسیار مهم است زیرا نوع خون مادر و جنین او ممکن است با هم ناسازگار باشد. به عنوان مثال اگر مادر Rh منفی باشد اما پدر Rh مثبت باشد، جنین ممکن است آنتی ژن Rh را از پدرش به ارث برده و Rh جنین مثبت باشد. اگر گروه خونی مادر و نوزاد متفاوت باشد - مانند این مثال - مادر ممکن است نوعی آنتی بادی (آنتی گلوبولین ها) تولید کند که علیه آنتی ژن (پروتئین یا فاکتورهای) روی گلبول های قرمز جنین واکنش نشان دهد. این آنتی بادی ها ممکن است از جفت عبور کرده و باعث از بین رفتن گلبول های قرمز کودک شوند و در نتیجهی این اتفاق، یک عارضه جدی به نام بیماری همولیتیک نوزاد (HDN) ایجاد شود. اگرچه احتمال بیمار شدن نخستین جنین Rh مثبت خیلی کم است، با این وجود ممکن است آنتی بادی های تولید شده در طی اولین بارداری، روی جنین های Rh مثبت بعدی تأثیر سوء بگذارند.

برای کاهش شدید احتمال اینکه مادر Rh منفی چنین بادی ای تولید کند، ممکن است در حوالی هفته بیست و هشتم بارداری به مادر ایمونوگلوبولین Rh تزریق شود. ایمونوگلوبولین Rh به آنتی ژن Rh جنین متصل شده و "آنرا می پوشاند" و از این طریق مانع از تولید آنتی بادی در بدن مادر علیه آنتی ژن Rh نوزاد می شود. ممکن است تزریقات اضافی در دوران بارداری لازم شود؛ اگر یکی از موارد زیر پیش بیاید: انجام آزمایش آمنیوسنتز، نمونه گیری ویلوس کوریونی، آسیب شکمی. همچنین ممکن است تزریقات اضافی بعد از زایمان لازم شود؛ اگر کودک Rh مثبت باشد. برای کسب اطمینان از اینکه مادر قبلاً آنتی بادی Rh در بدنش تولید نکرده، قبل از هر تزریق یک غربالگری آنتی بادی انجام می شود.

علاوه بر خانمهای Rh منفیای که قبلا یک نوزاد Rh مثبت داشته اند، بدن هر زنی که قبلا تحت انتقال خون بوده و یا چندین حاملگی قبلی داشته ممکن است غیر از Rh، علیه فاکتورهای خونی دیگری از کودک آنتی بادی  تولید کند و بدین ترتیب به طور بالقوه به بچه متولد نشده آسیب برساند. غربالگری آنتی بادی که در سه ماهه اول انجام می شود و در سه ماهه سوم تکرار می شود (بین هفته های 28 تا 29 بارداری) مشخص می کند که آنتی بادی های بالقوه مضر در خون مادر وجود دارند یا خیر. اگر در خون مادر یک آنتی بادی مضر تشخیص داده شود، پدر کودک باید در صورت امکان آزمایش شود تا معلوم شود که آیا RBC های وی آنتی ژن هایی دارد که مادر بتواند علیه آنها آنتی بادی تولید کند یا خیر. اگر چنین آنتی ژن هایی در خون پدر یافت شود، ممکن است RBC های جنین نیز دارای مان آنتی ژن ها باشند و ممکن است مورد هدف قرار گیرند. در این حالت، به احتمال زیاد پزشک معالج بهداشتی طی دوره حاملگی بر میزان آنتی بادی مادر و سلامت جنین نظارت خواهد نمود. با رویت علائمی که حاکی از بیمار شدن جنین باشند، ممکن است به درمانهای قبل از تولد - (مانند انتقال خون داخل رحمی) یا زایمان زودرس - نیاز شود.

هر چند ناسازگاری Rh عواقب شدیدتری دارد، با این حال یکی از شایع ترین دلایل HDN در واقع ناسازگاری بین گروه های خونی ABO مادر و کودک است و نه ناسازگاری فاکتور Rh.  باید این نکته را در نظر داشت که نمی توان از غربالگری آنتی بادی RBC برای پیش بینی این مطلب استفاده کرد که HDN رخ خواهد داد یا خیر زیرا تولید آنتی بادی های گروه های خونی ABO به طور طبیعی اتفاق می افتد.

آزمایش فیبرونکتین جنین (fFN) (در صورتی که خانم بارادار علائمی از زایمان زودرس داشته باشد)

آزمایش فیبرونکتین جنین (fFN) در صورتی انجام می شود که یک خانم بارادار در هفته 22 تا 35 از بارداری خود قرار داشته باشد و با ملاحظه علائمی از زایمان زودرس بخواهد خطر زایمان زودرس را ارزیابی نماید. هدف از این آزمایش مداخله به منظور جلوگیری از ایجاد عوارض جدی سلامتی کودک در زایمان های پیش از موعد است.

برای این آزمایش یک نمونه از ترشحات دهانه رحم یا واژن جمع آوری و برای fFN تجزیه و تحلیل می شود. fFN یک گلیکوپروتئین موجود در مرز بین کیسه آمنیوتیک و لایه پوشنده رحم است و سطوح بالای آن می تواند به دلایلی باشد که آن دلایل می توانند عامل زایمان پیش از موعد باشند. بنابراین نتیجه مثبت آزمایش fFN به معنای قطعیت زایمان پیش از موعد نیست، با این حال نتیجه منفی آزمایش fFN با پیش بینی پذیری بالایی می گوید که طی 7-14 روز آینده زایمان رخ نخواهد داد. از آنجا که تجویز دارو به خانم باردار در معرض زایمان پیش از موعد (در انتظار زایمان پیش از موعد) با خطرات بالایی همراه است، نتیجه منفی آزمایش fFN می تواند انجام بستری شدن ها و درمان های دارویی غیر ضروری را لغو نماید.

آمنیوسنتز (در صورت وجود خطر زایمان پیش از موعد)

ممکن است آمنیوسنتز بعد از هفته 32 بارداری به منظور ارزیابی میزان رشد ریه نوزادان در معرض خطر زایمان زودرس انجام شود.

در طی این روش یک سوزن از خلال دیواره های شکم و رحم به داخل کیسه ی نازک محتوی مایع احاطه کننده جنین در حال رشد وارد می شود و مقدار کمی از مایع آمنیوتیک توسط این سوزن خارج می شود. این مایع حاوی AFP ای است که توسط نوزاد و سلولهای جنین تولید می شود. سلولهای جنین را می توان از نظر ناهنجاری های کروموزومی یا ژنتیکی آزمایش کرد. ممکن است بر اساس سابقه خانوادگی (به عنوان مثال در خانواده قبلا کودک دیگری با نقص به دنیا آمده یا مبتلا به هموگلوبینوپاتی متولد شده است) یا بر اساس نتایج آزمایش غربالگری صورت گرفته بر روی والدین، تجزیه و تحلیل ژنی (به عنوان نمونه برای فیبروز کیستیک) انجام شود. برای تکمیل این آزمایش تقریباً به دو هفته زمان احتیاج است.

طی آمنیوسنتز ریسک اندکی وجود دارد که برمی گردد به احتمال سوراخ شدن کیسه آمنیوتیک کودک هنگام وارد شدن سوزن، امری که در صورت وقوع باعث می شود مقدار کمی از مایعات آمنیوتیک نشت کند و باعث عفونت و در موارد نادری باعث سقط جنین شود.

اگر خانم بارداری در فعالیتهای پرخطری مانند تماس جنسی محافظت نشده و یا تزریق داخل وریدی مواد شرکت کند که احتمال ابتلا به عفونت هایی مانند HIV یا هپاتیت B را افزایش می دهند، توصیه می شود برای این عفونت ها در سه ماهه سوم مجدد آزمایش شود. همچنین توصیه می شود در سه ماهه سوم برای بیماری های مقاربتی ای مانند سوزاک، کلامیدیا و سفلیس آزمایش انجام شود یا اگر قبلا این آزمایشها انجام شده،  تکرار شوند (برای اطلاعات تکمیلی به فایل مربوط به آزمایش های پیش از بارداری مراجعه کنید).

همچنین ممکن است به خانم باردار انجام آزمایش بدون استرس (NST) پیشنهاد شود. انجام این آزمایش غیر تهاجمی که بعد از هفته 28 بارداری امکان پذیر است، اغلب برای بارداری های پرخطر یا برای مواقعی مورد استفاده واقع می شود که که نوزاد به دلیل اقدامات نظارت بر سلامتی در گذشته است. این آزمایش ضربان قلب جنین را با توجه به حرکات او اندازه گیری می کند.

در حالتی که پزشک مراقبت های بهداشتی نگران این است که تأثیر انقباضات بر ضربان قلب جنین به چه شکل است، ممکن است متغاقبا آزمایش بدون استرس با استفاده از یک تست استرس انقباضی انجام شود. در این روش به خانم باردار دارویی داده می شود که باعث انقباضات خفیف (استرس) می شود و پس از آن دوباره ضربان قلب جنین کنترل می شود.

هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH) در زنان دارای سابقه بیماری تیروئید

بارداری باعث ایجاد یکسری تغییرات عادی در عملکرد بسیاری از غدد درون ریز می شود اما تأثیر قابل توجهی در عملکرد غده تیروئید دارد و باعث تولید هورمون هایی مانند تیروکسین (T4) و تریودوتیرونین (T3) می شود؛ هورمون هایی که برای رشد صحیح جنین و همچنین سلامت مادر حیاتی هستند. 

زنان مبتلا به عارضه های شناخته شده تیروئید در صورت حاملگی معمولاً باید تحت نظارت دقیق باشند. یک پزشک بهداشت ممکن است برای کنترل عملکرد تیروئید یک زن در کل دوران بارداری، از آزمایشات مربوط به هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH) استفاده کند. TSH در پاسخ به سطح پایین T4 یا T3، توسط هیپوفیز - یک غده کوچک در مغز - تولید می شود. افزایش سطح TSH در خانمهایی که داروی جایگزین هورمون تیروئید دریافت می کنند، ممکن است به این معنا باشد که باید دوز داروی جایگزین هورمون تیروئید آنها افزایش یابد.

برخی پزشکان مدافع انجام غربالگری افزایش TSH در زنان باردار در سه ماهه اول (یا حتی قبل از بارداری) هستند، حتی اگر زن باردار سابقاً سابقه بیماری تیروئید نداشته باشند. این پزشکان دلیل این موضع خود را آن می دانند که ممکن است درصد قابل توجهی از زنان دچار اختلالات اساسی تیروئید باشند بدون آنکه به وجود چنین اختلالاتی مشکوک شوند، اختلالاتی که می توانند در دوران بارداری باعث ایجاد مشکلاتی شوند. با این حال اکثر دستورالعمل ها این غربالگری را به عنوان یک کار ضروری توصیه نمی کنند.

غربالگری ادرار برای گلوکز و / یا پروتئین

با هر بار ویزیت قبل از زایمان طی سه ماهه اول، دوم و سوم ممکن است از مادر خواسته شود نمونه ادرار تهیه کند، و معمولاً در مطب با استفاده از یک دیپستیک (dipstick) روی نمونه غربالگری گلوکز (قند) و / یا پروتئین انجام می شود. اگرچه به طور معمول مقادیر اندکی از گلوکز و پروتئین در ادرار وجود دارد، با این حال مقادیر زیاد آنها می تواند نشان دهنده یک مشکل باشد و ممکن است برای روشن شدن وضعیت به آزمایشات بیشتری نیاز شود.

پروتئین

سطح بالای پروتئین در ادرار علامتی هشدار دهنده است. این امر ممکن است نشان دهنده آسیب کلیه یا وجود یک بیماری باشد یا این سطح بالای پروتئین ممکن است بر اثر عواملی مانند عفونت، دارو یا استرسهای روحی یا بدنی بصورت موقتی باشد. نمونه ای از آزمایش های اضافهای که ممکن است برای تعیین علت سطح بالای پروتئین ادرار انجام شود شامل آزمایش 24 ساعته پروتئین ادرار ، یا کشت ادرار (برای شناسایی هر گونه باکتری یا مخمر موجود در ادرار) است.

نگرانی ویژه در طول سه ماهه دوم و سوم مربوط به پره اکلامپسی (گاهی اوقات به پره اکلامپسی، توکسمی یا فشار خون ناشی از بارداری نیز گفته می شود) می باشد، اختلالی که با فشار خون بالا و مقادیر زیادی پروتئین در ادرار همراه است و تقریباً در 8٪ از کل حاملگی ها رخ می دهد. علائم آن شامل تورم، افزایش ناگهانی وزن، سردرد و تغییراتی در بینایی است. عوامل خطرزای این اختلال شامل موارد زیر است: اولین بارداری، بارداری بودن به بیش از یک کودک، سن (نوجوانی و بالای 40 سالگی)، تبار آمریکایی-آفریقایی، و ابتلا به دیابت، فشار خون بالا یا بیماری کلیه. پره اکلامپسی می تواند به کاهش دسترسی جنین هوا و تغذیه از طریق جفت بیانجامد و هنگام تولد باعث وزن کم نوزاد یا عوارض دیگری شود. اگر پره اکلامپسی زود تشخیص داده شود، می توان با کنترل روزمره فشار خون و سطح پروتئین ادرار، مشکلات سلامتی ناشی از پره اکلامپسی برای مادر و نوزاد را مدیریت نمود.

گلوکز

سطح بالای گلوکز در ادرار ممکن است دال بر دیابت تشخیص داده نشدهای باشد که در حال حاضر در مادر بروز یافته یا ممکن است نشانه دیابت بارداری باشد. دیابت بارداری نوعی دیابت است که می تواند طی دوران بارداری به وجود آید. آزمایش مثبت برای گلوکز ادرار معمولاً با آزمایش تأییدکنندهای به نام آزمایش قند خون همراه خواهد شد. آزمایش قند خون به طور معمول در سه ماهه دوم (بین 24 تا 28 هفته بارداری) برای غربالگری دیابت حاملگی نیز مورد استفاده قرار می گیرد.

کشت ادرار برای بررسی باکتریهای بدون علامت 

چندین سازمان از جمله کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF)، انجمن بیماری های عفونی آمریکا (IDSA) ، آکادمی پزشکان خانواده آمریکایی (AAFP) و کالج آمریکایی زنان و زایمان (ACOG) توصیه می کنند که زنان باردار بین 12 تا 16 هفته یا در اولین ویزیت قبل از زایمان خود برای بررسی وجود احتمالی باکتری های موجود در ادرار (باکتریوری) بدون علامت توسط کشت ادرار مورد غربالگری قرار گیرند (ACOG توصیه می کند که این غربالگری هنگام ویزیت قبل از تولد انجام شود و در سه ماهه سوم تکرار شود).

باکتریوری بدون علامت دوران بارداری در حالی تشخیص داده می شود که به رغم شناسایی مقدار قابل توجهی باکتری توسط کشت ادرار، زن هیچگونه علامتی در ارتباط با عفونت مجاری ادراری مانند درد یا اظطرار در ادرار را تجربه نمی کند. این وضعیت تقریباً در 2٪ -10٪ از زنان باردار ایالات متحده رخ می دهد و می تواند منجر به عفونت جدی تر کلیه شود و همچنین خطر زایمان زودرس و وزن کم نوزاد در هنگام تولد را افزایش می دهد. توصیه می شود درمان این نوع عفونت بی علامت با استفاده از آنتی بیوتیک های مناسب صورت گیرد.