سندروم دی جرج (سندرم حذف 22q11.2)

بررسی اجمالی

سندروم دی جرج که سندرم حذف 22q11.2  هم نامیده میشود، نوعی اختلال است که به علت حذف بخش کوچکی از کروموزوم 22 ایجاد می شود. این حذف منجر به تکوین ناقص چندین دستگاه بدن می شود.

اصطلاح سندرم حذف 22q11.2 مجموعه عارضه هایی را شامل می شود كه زمانی مجزا از هم پنداشته می شدند، عنواینی از جمله سندروم دی جرج، سندرم ولوكاردیواسكیال و سایر اختلالاتی که علیرغم داشتن علائم ظاهری متفاوت، دارای علت ژنتیكی یكسان هستند.مشکلات پزشکی مرتبط با سندرم حذف 22q11.2 معمولاً شامل نقایص قلبی، عملکرد ضعیف سیستم ایمنی بدن، شکاف کام، عوارض مربوط به سطح پایین کلسیم در خون، و تأخیر در تکامل همراه با مشکلات رفتاری و عاطفی است.شدت علائم مرتبط با سندرم حذف 22q11.2 متغیر است. با این حال، تقریباً تمامی مبتلایان به این سندرم، جهت معالجه به متخصصان در زمینه های مختلف نیازمند هستند.

علائم

بسته به اینکه کدام دستگاه های بدن تحت تأثیر سندروم دی جرج (سندرم حذف 22q11.2) قرار گرفته وشدت نقص چقدر  است، علائم و نشانه های آن می تواند از حیث نوع و شدت متغیر باشد. برخی از علائم و نشانه های سندروم دی جرج ممکن است در بدو تولد مشهود باشند، حال آنکه برخی دیگر از علائم و نشانه های این سندروم ممکن است دیرتر و طی نوزادی یا اوایل کودکی ظاهر شوند.

علائم و نشانه های سندروم دی جرج ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• • تپش ضعیف قلب و کبودی پوست ناشی از گردش ضعیف خون غنی از اکسیژن (سیانوز) در نتیجه نقص قلب
• عفونت های مکرر
• برخی ویژگی های صورت مانند چانه ناقص، گوش های پایین آمده (low-set ears)، چشم های دور از هم (wide-set eyes) یا یک شیار باریک در لب بالا
• شکاف در سقف دهان (شکاف کام) یا سایر مشکلات مربوط به کام
• تاخیر رشد
• مشکل در تغذیه، عدم افزایش وزن یا مشکلات دستگاه گوارش
• مشکلات تنفسی
• ضعف عضلانی
• تأخیر در تحول، مانند تأخیر در شروع به غلتیدن به پهلو، نشستن یا سایر نقاط عطف در تحول نوزاد
• تأخیر در پیشرفت گفتار یا حرف زدن تودماغی (nasal-sounding)
• تأخیر یا ناتوانی در یادگیری
• مشکلات رفتاری

چه زمانی لازم است به پزشک مراجعه کنید

سایر عارضه ها نیز ممکن است علائم و نشانه هایی مشابه علائم سندرم حذف 22q11.2 داشته باشند. بنابراین در صورتی که کودک شما علائم و نشانه هایی مشابه علائم فوق الذکر دارد، تشخیص دقیق و سریع، مسئله بسیار مهم است.

پزشکان ممکن است در مواقع زیر به وجود سندرم حذف 22q11.2 مظنون شوند:

• • هنگام تولد. اگر در بدو تولد عارضه های خاصی همچون نقص شدید قلب، شکاف کام یا ترکیبی از دیگر مشخصه های معمول سندرم حذف 22q11.2 به راحتی قابل مشاهده باشد، احتمالاً قبل از ترخیص فرزند شما از بیمارستان، آزمایشات تشخیصی آغاز می شوند.
• • در ویزیت های بررسی سلامت کودک. پزشک یا پزشک اطفال خانواده شما ممکن است با ملاحظه ترکیبی از عارضه ها یا اختلالاتی که به مرور زمان آشکار می شوند، به وجود این اختلال (سندرم حذف 22q11.2) مشکوک میشوند. ممکن است هنگام ملاقات های منظم و برنامه ریزی شده کودک و یا معاینات سالانه، دیگر عوارض موجود در فرزند شما مورد توجه پزشک قرار گیرد.

علل

هر فرد دارای دو نسخه از کروموزوم 22 است که هر یک از آنها را از یکی از والدینش به ارث برده است. اگر فردی مبتلا به سندروم دی جرج (سندرم حذف 22q11.2) باشد، یک نسخه از کروموزوم 22 او فاقد قطعه ای است که تخمین زده می شود شامل 30 تا 40 ژن است. نقش بسیاری از این ژن ها به خوبی مشخص  نشده است. ناحیه حذف شده از کروموزوم 22 در این اختلال تحت عنوان 22q11.2 شناخته می شود.

حذف ژن ها از کروموزوم 22 معمولاً در نتیجه یک رخداد تصادفی در اسپرم پدر یا تخمک مادر اتفاق می افتد، همچنین ممکن است این حذف در مراحل اولیه تکوین جنین اتفاق بیفتد. ندرتا این حذف ممکن است به علت ارث بردن کروموزوم 22 دارای حذف از یکی از والدین بوده باشد، والدی که کروموزوم 22 دارای حذف داشته ولی علائم آنرا بروز نداده است.

عوارض

بخش های حذف شده از کروموزوم 22 در سندروم دی جرج (سندرم حذف 22q11.2) بر روی تکوین تعدادی از دستگاه های بدن نقش دارند. به همین دلیل این اختلال می تواند در طول رشد جنین چندین خطا ایجاد کند. مشکلات شایع در سندرم حذف 22q11.2 شامل موارد زیر است:

• نقص قلب. سندرم حذف 22q11.2 غالباً باعث نوعی نقص قلب می شود که در نتیجه آن خون کافی غنی از اکسیژن تامین نمی شود. به عنوان مثال، این نقص ممکن است شامل سوراخی بین بطن های تحتانی قلب باشد (نقص دیواره بین بطنی)؛ یا ممکن است شامل وجود تنها یک رگ بزرگ خروج از قلب باشد، به جای دو رگ (truncus arteriosus)؛ یا ممکن است شامل ترکیبی از چهار ساختار غیر طبیعی قلب باشد (چهارگانه فالوت).

• کم کاری تیروئید (هیپوپاراتیروئیدیسم). چهار غده پاراتیروئید موجود در گردن، سطح کلسیم و فسفر را در بدن تنظیم می کند. سندرم حذف 22q11.2 می تواند باعث تولید غدد پاراتیروئید کوچکتر از حد طبیعی شود بطوری که هورمون پاراتیروئید بسیار کمی ترشح کنند (PTH) و منجر به هیپوپاراتیروئیدیسم شود. این عارضه موجب سطوح پایین کلسیم و مقادیر بالای فسفر در خون می شود.

• اختلال عملکرد غده تیموس. غده تیموس که در زیر استخوان سینه قرار دارد ، محلی است که سلولهایT  - نوعی گلبول سفید – در آنجا بالغ می شوند. سلول های T بالغ برای کمک به مبارزه با عفونت ها لازم است. در كودكان مبتلا به سندرم حذف 22q11.2، غده تیموس ممكن است كوچك یا حذف شده باشد و در نتیجه عملکرد ایمنی ضعیف و عفونت ها به طور مكرر و شدید ایجاد شوند.

• شکاف کام. یکی از عوارض شایع سندرم حذف 22q11.2 عبارت است از شکاف کام – وجود یک حفره (شکاف) در سقف دهان (کام) – که ممکن است با یا بدون شکاف لب باشد. ممکن است در اثر این سندرم ناهنجاری های کمتر قابل مشاهده ای در کام وجود داشته باشد که موجب بلع دشوار یا تولید صداهای خاصی در گفتار می شوند.

• ویژگی های متمایزی در صورت. ممکن است در صورت برخی از افراد مبتلا به سندرم حذف 22q11.2 شماری ویژگی متمایز وجود داشته باشد. این ویژگی ها ممکن است شامل موارد زیر شود: گوشهای کوچک و پایین آمده، عرض کوتاه حدقه چشمها (درزهای پلک)، چشمهای دارای پلک ها خوابیده (hooded eyes) ، صورتی نسبتاً کشیده، نوک بینی بزرگ شده (لامپ مانند)، و یا وجود یک شیار کوتاه در لب فوقانی یا لب فوقانی مسطح.

• مشکلات مربوط به یادگیری، رفتار و بهداشت روانی. حذف  22q11.2ممکن است باعث ایجاد مشکلاتی در تکوین و عملکرد مغز و در نتیجه بروز مشکلاتی در یادگیری، اجتماعی شدن، تحول یا رفتار فرد مبتلا شود. تاخیر در تحول گفتار نوزاد و مشکلات یادگیری در این سندروم رایج است. برخی از کودکان مبتلا، به اختلال فقدان توجه / بیش فعالی (ADHD) یا اختلال طیف اوتیسم دچار می شوند. خطر افسردگی، اختلالات اضطراب و سایر اختلالات مربوط به سلامت روان، در مراحل بعدی زندگی افراد مبتلا به سندرم حذف 22q11.2 افزایش می یابد.

• اختلالات خود ایمنی. افرادی که در کودکی به دلیل داشتن یک تیموس کوچک یا حذف شده به لحاظ ایمنی عملکرد ضعیفی دارند، ممکن است در معرض خطر بالاتری از ابتلا به اختلالات خود ایمنی مانند آرتریت روماتوئید یا بیماری گریوز باشند.

• سایر مشکلات. ممکن است تعداد زیادی از عارضه های پزشکی با سندرم حذف 22q11.2 همراه باشند از جمله: اختلال شنوایی، ضعف بینایی، مشکلات تنفسی، عملکرد ضعیف کلیه و قد نسبتاً کوتاه.

 

نقص دیواره بین بطنی

نقص دیواره بین بطنی، نوعی شکاف غیر طبیعی (سوراخ) در قلب است که بین بطن های پمپاژکننده تحتانی قلب (بطن) ایجاد می شود، به همان صورتی که در قلب سمت راست نشان داده شده است. این شکاف اجازه می دهد خون غنی از اکسیژن و خون کم اکسیژن با هم مخلوط شوند. در سمت چپ یک قلب معمولی نشان داده شده است.

Truncus arteriosus

اگر شما یا کودک شما مبتلا به  Truncus arteriosus باشد، به جای دو رگ جداگانه تنها  یک رگ بزرگ از قلب خارج می شود و بین دیواره بطن ها سوراخی وجود دارد (نقص دیواره بین بطنی). خون غنی از اکسیژن (قرمز) و خون کم اکسیژن (آبی) با هم مخلوط می شوند و در نتیجه خون دارای اکسیژن کافی (بنفش) در اختیار بدن قرار داده نمی شود.

چهارگانه فالوت

چهارگانه فالوت ترکیبی از چهار ناهنجاری مادرزادی است. این چهار نقص شامل نقص دیواره بین بطنی (VSD)، تنگی دریچه ریوی، آئورت دارای موضعیت نابجا، و دیواره ضخیم بطن راست (هیپرتروفی بطن راست) است. این چهار نقص معمولاً باعث می شوند که خون دارای اکسیژن کافی در اختیار بدن قرار نگیرد.

غدد پاراتیروئید

غدد پاراتیروئید که در پشت تیروئید قرار دارند، هورمون پاراتیروئید تولید می کنند.، هورمون پاراتیروئید در تنظیم سطوح مواد معدنی کلسیم و فسفر بدن نقش دارد.

شکاف کام

شکاف کام، حفره یا شکافی در سقف دهان است که به دلیل به هم نپیوستن بافت کام در حین رشد در رحم رخ می دهد. شکاف کام اغلب شامل انشقاق (شکاف) لب فوقانی (شکاف لب) است اما می تواند بدون تحت تأثیر قرار دادن لب نیز ایجاد شود.

سیستم لنفاوی

سیستم لنفاوی بدن بخشی از سیستم ایمنی بدن است که فرد را در مقابل عفونت و بیماری محافظت می کند. سیستم لنفاوی دربرگیرنده طحال، تیموس، غدد لنفاوی و مجاری لنفاوی و همچنین لوزه ها و آدنوئیدها است.

پبشگیری

در برخی موارد ، سندروم دی جرج (سندرم حذف 22q11.2) ممکن است از والدین مبتلا به کودک منتقل شود. در صورتی که نسبت به سندرم حذف 22q11.2 نگران داشتن سابقه خانوادگی هستید یا اگر فرزند مبتلا به این سندرم دارید، ممکن است بخواهید برای کمک به برنامه ریزی برای بارداری های آینده با پزشک متخصص در زمینه اختلالات ژنتیکی یا مشاور ژنتیک مشورت کنید. 

تشخیص

تشخيص سندروم دی جرج (سندرم حذف 22q11.2) عمدتا براساس روش آزمايشگاهی انجام می شود و طی آن مي توان حذف كروموزوم 22 را تشخيص داد. پزشك شما احتمالا آزمایش تشخيص سندروم دی جرج را سفارش خواهد داد اگر فرزند شما موارد زیر را داشته باشد:

• ترکیبی از مشکلات پزشکی یا عارضه هایی که علامت دهنده وجود سندرم حذف 22q11.2 باشند

• نقص قلبی، زیرا برخی نقایص قلبی معمولاً با سندرم حذف 22q11.2 مرتبط هستند

در بعضی موارد ممکن است کودک ترکیبی از عارضه های علامت دهنده سندرم حذف 22q11.2 داشته باشد اما تست آزمایشگاهی نشان دهنده عدم وجود حذف در کروموزوم 22 باشد. اگرچه این موارد در امر تشخیص چالش آفرین هستند، با این حال اقدامات مراقبتی برای رسیدگی به تمام این مشکلات پزشکی، تکوینی یا رفتاری احتمالاً مشابه خواهد بود.

درمان

اگرچه هیچ علاجی برای سندروم دی جرج (سندرم حذف 22q11.2) وجود ندارد، با این حال درمان های آن معمولاً می توانند مشکلات بحرانی مانند نقص قلب یا شکاف کام را اصلاح کنند. سایر موارد بهداشتی و مشکلات تحولی، روانی یا رفتاری ناشی از این سندروم را می توان در صورت لزوم تحت درمان یا نظارت قرار داد.

درمان سندرم حذف 22q11.2 ممکن است شامل مداخلات زیر باشد:

• هیپوپاراتیروئیدیسم. کم کاری تیروئید معمولا از طریق مصرف مکمل های کلسیم و مکمل های ویتامین D قابل درمان است.

• نقص قلب. در بیشتر نقایص قلبی مرتبط با سندرم حذف 22q11.2، به منظور ترمیم قلب و بهبود عرضه خون غنی از اکسیژن، به جراحی نیاز است.

• عملکرد محدود غده تیموس. اگر فرزند شما تنها قسمتی از عملکرد تیموس خود را داشته باشد، ممکن است مکررا دچار عفونتهای شود که لزوماً شدید نیستند. درمان این عفونت ها - معمولاً سرماخوردگی و عفونت های گوش - عموما درمان آنها در کودکان معمولی صورت می گیرد. اکثر کودکان با عملکرد محدود تیموس، تحت برنامه عادی واکیناسیون قرار می گیرد. عملکرد سیستم ایمنی بدن در اکثر کودکان دارای اختلال در تیموس متوسط، با افزایش سن بهبود می یابد.

• اختلال شدید عملکرد تیموس. اگر اختلال در تیموس شدید باشد و یا تیموس کلا وجود نداشته باشد، کودک شما در معرض خطر ابتلا به تعدادی عفونت شدید قرار دارد. برای درمان این نوع اختلال به پیوند بافت تیموس، سلولهای تخصصی مغز استخوان یا سلولهای خونی مخصوص بیماری نیاز است.

• شکاف کام. شکاف کام یا دیگر ناهنجاری های کام و لب معمولاً با جراحی قابل ترمیم است.

• تحول کلی. فرزند شما به احتمال زیاد از طیف وسیعی از روش های درمانی از جمله گفتار-درمانی، کار-درمانی و تحول-درمانی بهره مند خواهد شد. در ایالات متحده ، معمولاً برنامه های مداخله اولیه ای که این نوع روشهای درمانی را ارائه می دهند، از طریق مراجعه به بخش بهداشت ایالتی یا بخش بهداشت کشوری قابل دسترسی است.

• مراقبت از سلامت روان. اگر کودک شما بعدها به اختلال فقدان توجه/بیش فعالی (ADHD)، اختلال طیف اوتیسم، افسردگی یا سایر اختلالات بهداشت روانی یا رفتاری مبتلا شود، احتمالا اقدام به درمان آنها توصیه شود.

• مدیریت مشکلات دیگر. این امر ممکن است شامل رفع مشکلات تغذیه و رشد، مشکلات شنوایی یا بینایی و سایر عوارض پزشکی شود.

تیم مراقبت های بهداشتی

از آنجا که سندرم حذف 22q11.2 می تواند عوارض زیادی را به دنبال داشته باشد، احتمالاً در تشخیص هر عارضه یک متخصص خاص نقش خواهد داشت. ترکیب این تیم متخصص بر اساس تغییر نیازهای فرزندتان تغییر می یابد. ترکیب تیم متخصصان مراقبتی ممکن است در صورت لزوم شامل این متخصصان و افراد دیگر شود:

• متخصص بهداشت کودکان (متخصص اطفال)

• متخصص اختلالات ارثی (متخصص ژنتیک)

• متخصص قلب (کاردیولوژیست)

• متخصص سیستم ایمنی (ایمونولوژیست)

• متخصص گوش ، بینی و گلو 

• متخصص بیماریهای عفونی

• متخصص اختلالات هورمونی (اندوکرینولوژیست)

• جراح متخصص در تصحیح عارضه هایی مانند شکاف کام (جراح دهان و فک و صورت)

• جراح متخصص در تصحیح نقایص قلبی (جراح قلب و عروق)

• کار-درمانی، برای کمک به پیشرفت مهارت های عملی و روزمره

• گفتار-درمانی، برای بهبود مهارتهای کلامی و بیانی

• تحول-درمانی، برای کمک به تحول رفتارهای متناسب با سن، مهارتهای اجتماعی و مهارتهای بین فردی

• متخصص بهداشت روان، مانند روانپزشک کودکان یا روانشناس کودکان

مواجهه و پشتیبانی

داشتن فرزندی مبتلا به سندروم دی جرج (سندرم حذف 22q11.2) چالش برانگیز است. شما باید از عهده بسیاری از مشکلات درمان بر بیایید، انتظارات خود را مدیریت کنید و نیازهای فرزندتان را برآورده سازید. از تیم مراقبت های بهداشتی خود در مورد سازمان هایی که مطالب آموزشی، گروه های حمایتی و سایر منابع را در اختیار والدین کودکان مبتلا به سندرم حذف 22q11.2 قرار می دهند، سؤال کنید.

آماده شدن برای ویزیت دکتر

ممکن است پزشک در بدو تولد نوزاد به وجود سندروم دی جرج (سندرم حذف 22q11.2) شک کند که در این صورت احتمالاً قبل از ترخیص فرزندتان از بیمارستان، آزمایشات تشخیصی و درمان بر روی او آغاز می شود.

ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی فرزند شما طی معایناتی منظم به جستجوی مشکلات تکوینی خواهد بود و این فرصت را در اختیار شما  قرار می دهد تا در مورد هرگونه نگرانی ای که دارید، با پزشک خود صحبت کنید. این امر مهم است که کودک خود را به تمامی ویزیت های منظم برنامه ریزی شده و ویزیت های سالانه مربوط به سلامت کودک ببرید.

در اینجا به برخی موارد اشاره خواهد شد که به شما کمک می کنند خودتان را برای ویزیت آماده کنید...

 

مواردی که در این جلسه می توانید مطرح نمایید

اگر پزشک خانواده یا متخصص اطفال شما معتقد است که فرزند شما علائم سندرم حذف 22q11.2  را نشان می دهد، سوالات اساسی ای که باید بپرسید عبارتند از:

• چه آزمایشات تشخیصی ای مورد نیاز خواهد بود؟

• ما چه زمانی در مورد وجود یا عدم وجود این سندروم می توانیم مطلع شویم و چگونه می توانیم نتیجه آزمایشات ها را بدست آوریم؟

• ما را به چه متخصصانی ارجاع خواهید داد؟

• در حال حاضر باید به چه عوارض پزشکی مربوط به این سندرم پرداخت؟ اولین اولویت ما چیست؟

• چگونه به من کمک خواهید کرد تا سلامت و تحول فرزندم را کنترل کنم؟

• آیا می توانید مطالب آموزشی و خدمات پشتیبانی محلی مربوط به این سندرم را پیشنهاد دهید؟

• برای تحول ابتدایی کودک چه خدماتی وجود دارد؟

 

مواردی که می توانید از پزشک انتظار داشته باشید

آماده پاسخگویی به سؤالاتی باشید که ممکن است پزشک از شما بپرسد، سؤالاتی مانند:

• آیا کودک شما در تغذیه مشکلی دارد؟

• آیا کودک شما بی رمق، ضعیف یا بیمار به نظر نمی رسد؟

• آیا فرزند شما در رشد خود به برخی از نقاط عطف مانند به پهلو غلتیدن، ایستادن، نشستن، خزیدن، راه رفتن یا صحبت کردن رسیده است ؟

• آیا در کودک خود رفتاری مشاهده نموده اید که شما را نگران کرده باشد؟

آزمایشات بالینی

برای پیشگیری، تشخیص، درمان یا مدیریت این بیماری به آزمایشگاه پاتوبیولوژی رازی کرج مراجعه نمایید کنید، آزمایشگاهی که برای تحقق اهداف فوق از درمان، مداخلات و آزمایشات جدید بهره می برد.