بیماری های تحلیل عضلانی

تحلیل عضلانی گروهی از بیماری هایی هستند که باعث ضعف پیشرونده واز بین رفتن توده عضلانی می شوند. در این نوع بیماری ها ژن هایی که در تولید پروتئین های لازم برای تشکیل ماهیچه سالم نقش دارند دچار جهش شده اند. 

شایع ترین نوع بیماری تحلیل عضلانی علائم خود را در دوران کودکی نشان داده و معمولا در پسرها مشاهده شده دیگر انواع بیماری های تحلیل عضلانی در دوران بزرگسالی مشخص می شوند. 

تا کنون هیچ نوع معالجه ای برای دیستروفی عضلانی وجود ندارد اما داروها و درمان ها می توانند به مدیریت علائم و کندتر شدن سیر بیماری کمک کنند

بیماری های تحلیل عضلانی چه علائمی دارند؟

نشانه اصلی این بیماری ها ضعف عضلانی پیشرونده می باشد. لازم به ذکر است که علائم وابسته به نوع بیماری تحلیل عضلانی در سنین و گروه عضلانی مختلف شروع میشود. 

بیماری دیستروفی عضلانی دوشن : 

این بیماری شایع ترین نوع دیستروفی عضلانی است اگرچه دختران می توانند ناقل و نشانه خفیف از بیماری را نشان بدهند اما این بیماری در پسران شایع می باشد. این بیماری معمولا در اوایل کودکی شروع شده و علائمی شامل افتادن مکرر، مشکل در برخواستن و خوابیدن، مشکل در دویدن و پریدن، سفتی و درد عضلانی، بزرگ شدن ماهیچه پشت ساق پا، ناتوانی در یادگیری و رشد تاخیری می باشد. 

ژنتیک بیماری: 

این بیماری توارث وابسته به X مغلوب نشان میدهد، و همانطور که اشاره شد با توجه به اینکه افراد مذکر تنها یک کروموزم x دارند در صورت جهش در ژن این بیماری را نشان میدهند. ژن دخیل در این بیماری ژن DMD می باشد

 

بیماری دیستروفی عضلانی بکر: 

علائم این بیماری مشابه دیستروفی عضلانی دوشن می باشد اما خفیف تر بوده و سیر پیشرفت بیماری کندتر می باشد. این علائم معمولا در نوجوانان شروع می شود اما ممکن است تا اواسط سن 20 سالگی یا بعد از آن بروز نکند. 

ژنتیک بیماری:

ژن درگیر در این بیماری همان ژن DMD می باشد که در بیماری دیسترفی عضلانی دوشن جهش پیدا می کند اما علائم خفیف این بیماری نسبت به بیماری دوشن به علت نوع جهش ژن می باشد. 

دیستروفی عضلانی لیمب-گردل:

این بیماری شامل گروهی از بیماری های عضلانی می باشد که موجب ضعف و تحلیل عضلات بازو و پاها می شود. ماهیچه هایی آسیب پذیر بیشتر از نوع پروگزیمال (نزدیک به بدن) هستند مانند ماهیچه های شانه، بازو، لگن و ران ها می باشد. شدت بیماری، سن شروع و ویژگی های عضلانی این بیماری بین زیر گروه های مختلف متفاوت بوده و حتی علائم بیماری ممکن است در یک خانواده متفاوت باشد. نشانه های بیماری ممکن است در هر سنی آغاز شود و با گذشت زمان بیماری شدت پیدا کند اگرچه در برخی از بیماران علائم به صورت خفیف باقی می ماند. تعیین فراوانی این بیماری باتوجه به همپوشانی علائم با بیماری های دیگر مشکل می باشد و تخمین زده شده که فراوانی 1 در 14500 تا 1 در 123000 نفر می باشد

ژنتیک بیماری:

این گروه از بیماری ها هر دو توارث اتوزوم مغلوب و غالب را نشان می دهند. جهش در ژن های بسیاری در بروز بیماری های دیستروفی لیمب گردل نقش دارند. این ژن ها پروتئین های را تولید می کنند که در حفظ و ترمیم عضلات نقش دارند. دیسترفی عضلانی لیمب گردل بر اساس نوع توارث و علت ژنتیکی طبقه بندی می شود. نوع یک این بیماری توارث اتوزوم غالب و نوع دو توارث اتوزوم مغلوب نشان می دهند. 

نوع 2A این بیماری که عضلات پروگزیمال را درگیر می کند به علت جهش های ژن CAPN3 می باشد. نوع 2A شایع ترین نوع از بیماری دیسترفی عضلانی لیمب گردل بوده که حدود 30 درصد موارد از این بیماری را به خود اختصاص می دهد. نوع 2B این بیماری به علت جهش های ژن DYSF می باشد. نوع های 2D، 2E، 2C و 2F به ترتیب به علت جهش های ژن SGCA، SGCB، SGCG و SGCD ایجاد می شوند. 

پانل تشخیص ژنتیکی برای این گروه از بیماری دیسترفی عضلانی بیش از 30 ژن را مورد بررسی قرار می دهد که این ژن ها عبارتند از :

 

دیسترفی عضلانی چهره-کتف-شانه

Facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD)  

مشخصه اصلی این بیماری ضعف و تحلیل عضلانی می باشد و همانطور که از اسم آن مشخص می باشد عضلات درگیر بیشتر مربوط به صورت، کتف و شانه ها می باشد و این علائم معمولا در بزرگسالی ظاهر می شوند. اگرچه شروع و شدت بیماری بسیار متفاوت است به طوریکه موارد خفیف از بیماری ممکن است تا اواخر عمر قابل توجه نباشند درحالیکه موارد نادر شدید از بیماری در اوایل کودکی شروع می شوند. به طور کلی محققان دو نوع از این بیماری را با عنوان های نوع 1 و نوع 2 توصیف میکنند بطوریکه این دو نوع از لحاظ علائم شبیه هم می باشند و تنها بر اساس علت ژنتیکی از هم تمایز داده می شوند.  

شیوع این بیماری در حدود 1در 20هزار نفر می باشد و حدود 95% موارد از نوع 1 می باشد و 5 % باقی مانده مربوط به نوع 2 می باشد. 

ژنتیک بیماری:

نوع 1 بیماری توارث اتوزوم غالب دارد و علت ژنتیکی مربوط به کاهش تعداد توالی های تکراری D4Z4 بر روی کروموزم 4 میباشد. در بیشتر موارد فرد مبتلا کروموزم تغییر یافته را از یک والد مبتلا به ارث می برد. اگر فرد مبتلایی سابقه ای از این بیماری در خانواده خود نداشته باشد نشانه ای از وجود جهش جدید می باشد. نوع دو بیماری توارث دو ژنی دارد به این معنا که باید دو تغییر ژنتیکی مستقل رخ بدهد. یکی از تغییرها مربوط به جهش ژن SMCHD1 می باشد و تغییر بعدی مربوط به ژن D4Z4 بر روی کروموزم 4 می باشد. 

سال های گذشته روش استاندارد جهش تشخیص ژنتیک بیماری تکنیک ساترن بلات بوده که با این روش طول نواحی تکراری D4Z4 بررسی میشد اما اکنون با استفاده از مارکرهای فلورسنت تعداد دقیق تکرارهای D4Z4 زیر میکروسکوپ بررسی می شود. با توجه به اینکه 95% موارد بیماری به علت تکرارهای D4Z4 می باشد این روش اولین تکنیک بررسی موارد بیماری میباشد و در صورتیکه جواب این آزمایش منفی باشد مرحله بعد توالی ژن SMCHD1 و متیلاسیون ناحیه D4Z4 بررسی می شود. 

دیسترفی میوتونیک : 

این گروه از بیماری ها رایج ترین نوع دیستوفی عضلانی در بزرگسالان می باشد. 

مشخصه این گروه از بیماری ها تحلیل و ضعف پیشرونده عضلات می باشد. افراد مبتلا به این عارضه اغلب دچار انقباضات طولانی مدت از عضلات می شوند به طوریکه بعد از استفاده از برخی عضلات به راحتی نمیتوانند آن را آزاد کنند. دیگر علائم دیسترفی میوتونیک شامل آب مروارید، نقائص هدایت قلبی می باشد. همچنین در مردان مبتلا تغییرات هورمونی ممکن است منجر به طاسی زودرس و نازایی شود. علائم این بیماری معمولا در دهه دوم یا سوم زندگی فرد مبتلا بروز می کند. اگرچه ممکن است در هر سنی علائم شروع شود. شدت بیماری بین افراد مختلف یا حتی افراد یک خانواده متفاوت می باشد. دیسترفی میوتونیک به دو نوع 1 و 2 طبقه بندی میشود. علائم این دو نوع با هم همپوشانی دارند با این وجود نوع 2 علائم خفیف تری را نشان میدهد. ضعف عضلانی در نوع دیسترفی میتونیک نوع 1 بویژه در پاها، دست ها، گردن و صورت تحت تاثیر قرار میگیرد و همچنین در دیسترفی میوتونیک نوع 2 عمدتا عضلات ناحیه گردن، شانه ، آرنج و باسن درگیر می باشد. 

ژنتیک بیماری: 

هر یک از دیسترفی میوتونیک 1 و 2 به علت جهش در ژن های متفاوتی ایجاد می شوند. شیوع این بیماری حدود 1 در 8000 نفر می باشد شیوع دو نوع دیسترفی در موقعیت های جغرافیایی و نژادی مختلف متفاوت می باشد. در بیشتر جمعیت ها نوع 1 رایج تر از نوع 2 می باشد. با این حال، مطالعات اخیر نشان می دهند که نوع 2 به اندازه نوع 1 در جمعیت فنلاند و آلمان رایج می باشد.  هر دو نوع دیسترفی توارث اتوزوم غالب را نشان می دهند به این معنا که تنها یک ژن تغییر یافته می تواند منجر به بیماری شود. دیسترفی میوتونیک نوع 1 به علت جهش ژن DMPK و دیسترفی میوتونیک نوع 2 بر اثر جهش CNBP ایجاد می شوند.. عملکرد خاص این ژن ها هنوز مشخص نیست. 

تشخیص بیماری:

در ابتدا نیاز به بررسی کامل سابقه خانوادگی و معاینات جسمی می باشد. اگر سابقه بیماری یا علائمی همانند آب مروارید زودرس، عدم آزاد کردن دست پس از دست دادن داشته باشید. ممکن است آزمایش ژنتیک درخواست داده بشود. اگر یافته های پزشکی به روشنی دیسرفی میوتونیک را تشخیص ندهد. ممکن است پزشک شما آزمایش الکترومیوگرافی (EMG) را درخواست کند. EMG ابزاری بسیار موثر برای شناسایی میوتونی در افراد مبتلا به دیسترفی میوتونیک می باشد. برای تایید نهایی تشخیص  دیسترفی میوتونیک 1 و 2 نیاز به آزمایش ژنتیکی می باشد. تشخیص ژنتیکی دیسترفی میوتونیک 1 با استفاده از تکنیک های ساترن بلات و PCR انجام می شود. همچنین تشخیص ژنتیک دیسترفی میوتونیک 2 هم بر اساس PCR و ساترن بلات می باشد اما در برخی موارد طول توالی های تکراری در دیسترفی نوع 2 بسیار گسترده هست و با روش PCR نمیتوان تشخیص داد و باید با ساترن بلات تشخیص داده بشوند. آزمایش ژنتیک می تواند در شرایط زیر مفید باشد:

• تشخیص تایید شده نیاز به انجام آزمایش های بیشتر را بر طرف کرده و اضطراب در مورد علت علائم را کاهش می دهد.

• افرادی که مبتلا به دیسترفی میوتونیک هستند باید در مورد خطرات بیهوشی آگاه باشند و در صورت نیاز به جراحی پزشک خود را مطلع سازند. 

• زوجین می توانند با استفاده از آزمایش تشخیص ژنتیک قبل از تولد از عدم ابتلای جنین خود به بیماری دیسترفی میوتونیک آگاه باشند

• مادران مبتلا به دیسترفی میوتونیک نوع 2 در دوران بارداری باید نظارت بیشتری داشته باشند چرا که در خطر تولد نوزاد مبتلا به دیسترفی میوتونیک مادرزادی هستند. 

 

عوارض ضعف عضلانی پیشرونده شامل موارد زیر است:

مشکلات حرکتی: برخی از مبتلایان به دیستروفی عضلانی سرانجام نیاز به استفاده از صندلی چرخدار خواهند داشت.

مشکل در استفاده از بازوها: اگر عضلات بازوها و شانه ها تحت تأثیر قرار بگیرند ، فعالیت های روزانه می تواند دشوارتر شود.

کوتاه شدن عضلات یا تاندون ها در اطراف مفاصل (contractures): کوتاه شدن عضلات یا تاندون ها می توانند تحرک را محدودتر کنند.

مشکلات تنفسی: ضعف پیشرونده می تواند بر روی عضلات مرتبط با تنفس تأثیر بگذارد و در نهایت افراد مبتلا به دیستروفی عضلانی ممکن است نیاز به استفاده از دستگاه کمک کننده تنفسی (ventilator) داشته باشند.

ستون فقرات خمیده (اسکولیوز): عضلات ضعیف شده قادر به نگه داشتن ستون فقرات نیستند و باعث ایجاد انحراف در ان می شود.

مشکلات قلبی: دیستروفی عضلانی می تواند باعث کاهش کارایی عضله قلب شود.

مشکلات بلع. اگر ماهیچه های بلع درگیر شوند ، مشکلات تغذیه ای و پنومونی آسپیراسیون می توانند ایجاد شوند. 

درمان:

اگرچه هیچ نوع درمانی اختصاصی برای بیماری های تحلیل عضلانی وجود ندارد. اما برخی مراقبت های درمانی از پیشرفت سریع بیماری جلوگیری می کند و موجب حفظ عضلات قلب و ریه میشود. افراد مبتلا باید در طول زندگی توسط تیمی از متخصصان مغز و اعصاب، طب فیزیکی و توانبخشی تحت نظارت باشند. البته برخی از افراد مبتلا نیاز به متخصص ریه، متخصص قلب، متخصص غدد و متخصص ارتوپدی می باشند. گزینه های درمانی شامل داروها، فیزیوتراپی، کاردرمانی، جراحی و سایر روش ها می باشد. ارزیابی مداوم راه رفتن، بلع، تنفس و عملکرد دست، تیم درمانی را قادر می سازد تا با پیشرفت بیماری، درمان ها را تنظیم کنند. 

داروها:

• کورتیکواستروئیدها، مانند پردنیزون و دفلازاکورت که می توانند به قدرت عضلات کمک کنند و سیر پیشرفت برخی بیماری های تحلیل عضلانی را به تاخیر بیاندازند. اما استفاده طولانی مدت از این داروها می تواند باعث افزایش وزن و پوکی و شکنندگی استخوان ها شود.

• داروهای جدیدتر از جمله داروی eteplirsen اولین دارویی است که توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) به طور خاص برای معالجه برخی از مبتلایان به دیسترفی عضلانی دوشن تایید شده است. تجویز این دارو به طور مشروط در سال 2016 تایید شده است.

در سال 2019، سازمان FDA داروی golodirsen را برای معالجه برخی مبتلایان به دیسترفی عضلانی دوشن که دارای جهش ژنتیکی خاص هستند، تصویب کرد. 

 

• در افراد مبتلا به تحلیل عضلانی، اگر ماهیچه قلبی آسیب دیده باشد از داروهای قلبی همانند آنزیم های تبدیل کننده آنژیوتانسین یا مسدود کننده های بتا استفاده می شود.